BERAT BADAN MENURUN
Skenario
2 :
Seorang
wanita, umur 35 tahun berkunjung ke puskesmas dengan keluhan berat badan
menurun lebih dari 7 kg dalam 6 bulan terakhir. Ia juga mengeluh jantung
berdebar dan gelisah.
Kata
kunci :
1. Wanita
umur 35 tahun
2. Berat
badan menurun lebih 10 kg dalam 6 bulan terakhir
3. Jantung
berdebar
4. Gelisah
Pertanyaan
:
1. Apa saja
faktor yang menyebabkan berat badan menurun ?
2. Apa
organ-organ yang terkait dengan keluhan ?
3. Apakah
differential diagnostik pada kasus ?
4. Bagaimana
patomekanisme dari differential diagnostik pada kasus ?
5. Bagaimana
hubungan gejala jantung berdebar dan gelisah ?
6. Bagaimana
langkah-langkah diagnostik kasus tersebut ?
7. Apa-apa
saja pemeriksaan penunjang dalam mendiagnostik penyakit yang dideritapada kasus
di atas ?
8. Bagaimana
cara penatalaksanaannya ?
9. Apa saja
komplikasi yang dapat terjadi apabila pasien tidak ditangani segera ?
10. Bagaimana
prognosis dari penyakit tersebut ?
11. Bagaimana
cara untuk mencegah penyakit tersebut ?
12. gejala-gejala
lain yang menyertai?
Pembahasan
:
A. Faktor-faktor penyebab berat badan menurun :
a.
Diet/pengurangan volume makan
b.
Pola makan yang tidak seimbang
Dapat terjadi apabila seseorang hanya mengkomsumsi bahan makanan
yang tidak seimbang zat gizinya.
c.
Depresi/stress
Tekanan mental yang berlebihan dapat menyebabkan dua kasus,
urunnya berat badan dan naiknya BB. Sebagian orang karena depresi menyebabkan
kehilangan nafsu makannya sehingga metabolisme tubuh terganggu dan menghambta
fungsi tubuh yang lain serta terjadi penurunan BB.
d.
Defisiensi gizi
e.
Aktifitas yang padat/meningkat
Mis: pada olahragawan
f.
Penyakit
Kemungkinan penyakit yang dapat menyebabkan penurunan berat badan
khususnya dalam bidang endokrinologi dan metabolisme antara lain: DM tipe 2,
penyakit Graves, penyakit Addison, dan Pheocromocitoma.
B. Organ-organ yang berpengaruh terhadap pengaturan
berat badan , antara lain :
a.
Pankreas : berperan dalam sintesis hormon
insulin dan glukagon. Insulin dan glukagon berperan dalam pengaturan kadar
glukosa darah.
b.
Hati : berperan dalam metabolisme lemak.
c.
Kelenjar hipofisis : berfungsi untuk
mensekresi TSH yang berfungsi untuk merangsang pengeluaran tiroksin dan
triiodotironin oleh kelenjra tiroid.
d.
Usus : berperan dalam absorbsi zat-zat
makanan.
e.
Hypothalamus : berfungsi untuk mengontrol
stabilitas berat badan yang berperan sebagai pusat lapar dan pusat kenyang.
f.
Kelenjar tiroid : berfungsi dalam mensekresi
hormaon yang berperan dalam metabolisme tubuh.
C. Differential diagnostik:
a. Diabetes Melitus tipe 2
Diabetes melitus adalah sekelompok penyakit
metabolik yang disifati oleh adanya hiperglikemi yang terjadi
sekitar 90-95 % dari semua penderita diabetes, dimana pankreas masih bisa membuat insulin tetapi kualitas insulinnya buruk,
tidak dapat berfungsi baik. DM 2 ini pada
umumnya diderta pada umur >45 tahun.
Gejala-gejala yang ditunjukkan oleh pendertia DM 2:
-
poliuria
-
polidipsi
-
BB
menurun
-
Lemah badan
-
Mata kabur
-
luka sukar sembuh
-
Kesadaran menurun
-
dll
b. Addison’s disease
Addison’s disease adalah kegagalan koteks adrenal untuk
memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat sehingga akan mempengaruhi kerja
dalam menekan dan meregulasi tekanan
darah serta mengatur keseimbangan air dan garam, dapat terjadi pada semua
kelompok umur dan menimpa pria dan wanita sama rata.
Penyebab
terbanyak (75%) atrofi otoimun dan idiopatik, penyebab lain: operasi dua
keelenjar adrenal atau infeksi kelenjar adrenal, TB kelenjar adrenal.
Penghentian mendadak terapi hormon adrenokortika akan menekan respon normal
tubuh terhadap stress dan menggangu mekanisme umpan balik normal. Terapi
kortikosteroid selama dua sampai empat minggu dapat menekan fungsi korteks
adrenal. Kelainan dari kelenjar-kelenjar adrenal sendiri (ketidakcukupan
adrenal primer) atau oleh pengeluaran yang tidak cukup dari ACTH oleh
kelenjar pituitary (ketidakcukupan adrenal sekunder).
Manifestasi klinis penyakit Addison antara lain terjadi:
a.
kelemahan otot
b.
anoreksia(tidak ada atau hilangnya selera
makan)
c.
gejala gastrointestinal
d.
mudah lelah
e.
umasiasi (tubuh kurus kering)
f.
pigmentasi pada kulit
g.
membran mukosa, buku-buku jari;
h.
hipotensi, hipoglikemia, natrium serum turun,
kalsium serum tinggi,. Keadaan berat terjadi gangguan metabolisme natrium dan
air, akibatnya dehidrasi kronis dan berat.
c. Pheochromocytoma
Pheochromocytoma adalah tumor kelenjar adrenal yang menghasilkan
hormon epinefrin dan norepinefrin. Hormon ini memiliki banyak fungsi, beberapa
diantaranya seperti mengatur tekanna darah dan detak jantung. Pheochromocytoma
banyak ditemukan pada orang dewasa dengan umur 30-60.
Banyak
faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada kebanyakan kasus, yang
paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. Penyakit ini dapat timbul
dan atau tanpa gejala.
Manifestasi klinis :
-
Takikardi
-
Palpitasi jantung
-
Sakit kepala
-
BB turun, nafsu makan normal
-
Pertumbuhan lambat
-
Mual
-
Muntah
-
Sakit perut
d. Penyakit Graves
Yang terkait
dengan etiologi dan patogenesis penyakit Graves
antara
lain:
- proses autoimun yang tidak diketahui penyebabnya
- terdapat predisposis familial 15%
- paling sering terjadi pada usia 20-40 tahun
- Limfosit B merangsang limfosit T
Gejala-gejala yang ditunjukkan berupa menifestasi
hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh:
a.
lelah namun tidak dapat tidur
b.
tremor pada tangan
c.
tidak tahan panas
d.
keringat semakin banyak bila panas
e.
kulit lembab
f.
BB menurun
g.
sering disertai dengan nafsu makan menigkat
h.
palpitasi(berdebar) dan takikardia;
i.
diare
j.
kecemasan atau kelainan psikis lainnya
k.
kelemahan serta atrofi otot
l.
Eksoftalmos (protrusi bola mata)
Nama Penyakit
|
Wanita
|
Umur 35 tahun
|
BB menurun
|
Jantung berdebar
|
Gelisah
|
DM tipe
2
|
+
|
-
|
+
|
-
|
-
|
Penyakit
Graves
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Addison’s
desease
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
Pheochromocytoma
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
Dari tabel
di atas kita mengambil kesimpulan bahwa penyakit yang paling mendekati untuk
wanita yang terdapat pada skenario adalah PENYAKIT
GRAVES.
D. Patomekanisme Graves disease
Penyakit ini ditandai dengan trias manifestasi:
a.
Tirotosikosis akibat pembesaran difus tiroid
yang hiperfungsionalterjadi pada semua kasus. Tirotosikosis adalah keadaan
hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3(triiodotironin) dan
T4 (tiroksin) bebas.
b.
Oftalmopati infiltratif yang menyebabkan
eksoftalmos terjadi pada hampir 40% pasien.
c.
Dermopati infiltratif lokal (kadang-kadang
disebut mixedema pratibia ) ditemukan pada sebagian kecil pasien.
Penyakit
Graves adalah suatu gangguan autoimun; pada gangguan tersebut terdapat beragam
auto antibodi dalam serum. Antibodi ini mencakup antibodi terhadap TSH,
peroksisom tiroid, dan tiroglobulin; dari ketiganya reseptor TSH adalah auto
antigen terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibodi; efek antibodi yang
dibentuk berbeda-beda, bergantung pada epitop reseptor TSH mana yangmenjadi
sasarannya. Sebagai contoh,
1.
Thyriod-stimulating-immunoglobulin (TSI),
mengikat reseptor TSH untuk merangsang AMP siklik, yang menyebabkan peningkatan
pembebasan hormon tiroid.
2.
Golongan antibodi lain, yang juga ditujukan
pada reseptor TSH, dilaporkan menyebabkan proliferasi epitel folikel tiroid
(tyroid-growth-stimulating immuonoglobulin, atau TGI).
3.
Antibodi yang lain lagi yang disebut
TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBII), menghambat pngikatan normal TSH
pada sel epitel tiroid.
Dalam
prosesnya, sebagian bentuk TBII bekerja mirip dengan TSH sehingga terjadi
stimulasi aktivitas sel epitel tiroid, sementara bentuk yang lain menghambt
fungsi sel tiroid. Tidak jarang ditemukan secara bersamaan immunoglobulin yang
merangsang dan menghmbat dalam serum pasien yang sama, suatu temuan yand dapat
menjelaskan mngapa sebagian pasien degan penyakit Graves secara spontan
mengalami episode hipotiroidisme.
Meskipun
peran antibodi sebagai penyebab penyakit Graves tampaknya sudah dipastikan, apa
yang menyebabkan sel B menghasilkan auto antibodi tersebut masih belum jelas.
Pada
kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga
kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan
lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini
meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. juga, setiap
sel meningkatkan kecapataan sekresinya bberapa kali lipat, dan penelitian
ambilan iodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini
mensekresi hormon tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar dari pada
normal.
E. Patomekanisme dari gejala-gejala pada skenario
Patomekanisme berat badan menurun
Graves
Disease (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan yang menyebabkan terjadinya
hiperfungsi tiroid yang ditandai dengan meningkatnya kadar T3 dan T4. Hal ini
menyebabkan metabolisme basal meningkat, yang berdampak pada peningkatan
proteolisis dan lipolisis oleh proses glukoneogenesis sehingga massa otot
mengalami penurunan. Hal ini menyebabkan berat badan menurun. Karena proses
metabolisme dalam tubuh meningkat, maka terjadi produksi panas yang berlebih
oleh karena vasodilatasi pembuluh darah, kecepatan aliran darah pada kulit
terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangan panas dan
hal ini pun menyebabkan penurunan berat badan.
Patomekanisme jantung berdebar
Bila
terjadi peningkatan produksi hormon oleh kelenjar tiroid, maka akan terjadi
peningkatan kecepatan metabolisme tubuh. Meningkatnya metabolisme dalam
jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak jumlah produk akhir
dari metabolisme yang dilepaskan dari jaringan. Efek ini menyebabkan
vasodilatasi pada sbagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran
darah.
Sebagai
akibat dari meningkatnya aliran darah, maka curah jantung juga akan meningkat,
seringkali meningkat sampai 60 persen atau lebih di atas normal. Aktifitas
jantung pun menjadi meningkat, sehingga jantung pasien berdebar-debar.
Patomekanisme gelisah
Meningkatnya
produksi hormon tiroid menyebabkan terjadinya aktivitas berlebihan dari saraf
simpatis . Pada umumnya, hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi
juga sering menimbulkan dissosiasi pikiran, dan sebaliknya. Penderita
hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks
ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan atau paranoia.
F. Langkah-langkah diagnostik
Diagnosa
Graves disease umumnya dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik.
a.
Anamnesis
1.
Berat badan, suasana hati, jantung berdebar
2.
Riwayat keluarga
b.
Pemeriksaan fisis
1.
Inspeksi
Badan kurus, tremor, dan gelisah
2.
Palpasi
Pembesaran tiroid
3.
Auskultasi
Denyut jantung
c.
Pemeriksaan penunjang
1.
Tes fungsi tiroid : peningkatan T4 (normal
2,2-5,3 mg/dl) dan T3, penurunan TSH, normalnya 0,5-5,0 mg/dl (hipertiroidisme
primer)
2.
Autoantibodi tiroid: Peroksidase tiroid dan
antibodi tiroglobulin mengindikasikan etiologi autoimun
3.
Pencitraan : scan ambilan tiroid akan
membedakan penyakit Grave (ambilan meningkat secara difus) dari adenoma toksik
( hot spot tunggal) dan struma multinodular (hot spot multinoduler)
Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema
dibawah ini :
G. Cara penatalaksanaan
1. Non Farmakologi
a.
Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu
memberikan kalori 2600-300 kalori perhari baik dari makanan maupun dari
suplemen
b.
Komsumsi makanan harus tinggi protein yaitu
100-125 mg (1,25 gr/Kg berat badan) per hari untuk mengatasi proses pemecahan
protein jaringan seperti: susu dan telur
c.
Olahraga secara teratur
d.
Mengurangi rokok, alkohol, dan kafein yang
dapat meningkatkan kadar metabolisme
2. Farmakologi
Ø
Obat antitiroid
Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan
(inkanpanasi) yodium pada TBG (thyraxine binding globulin) sehingga akan
menghambat sekresi TSH (thyroid Stimulating Hormon) sehingga mengakibatkan
berkurangnya produksi atau sekresi hormon tiroid. Antitiroid digunakan untuk :
·
Mempertahankan remisi pada trauma dengan
tirakksikosis
·
Mengendalikan kadar hormo pada pasien yang
mendapat yodium radioaktif
·
Menjelang pengangkatan tiroid
Adapun
obat-obat yang termasuk obat antitiroid :
·
Propiltiourasil (PTU)
Nama generik : Propiltiourasil
Nama dagang di Indonesia : Propiltiourasil
Indikasi : Hipertiroidisme
Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap propiltiourasil, blacking
replacement,regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui.
Bentuk sediaan : tablet 50 mg dan 100 mg
Dosis dan aturan pakai :
Untuk anak-anak : 5-7 mg/kg/hr
Untuk dewasa : 3000 mg/hr
Untuk orang tua : 150-300 mg/hr
Efek
samping : Ruam kulit, nyeri sendi, demam, sakit kepala
Mekanisme
obat : menghambat sintesi hormon tiroid dengan menghambat oksidasi dari iodium dan menghambat sintesis
t4 dan T3.
·
Methimazole
Nama generik : Methimazole
Nama dagang di Indonesia : Tapazale
Indikasi : Agent antitiroid
Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazale dan wanita
hamil
Bentuk sediaan : tablet 5mg, 10mg, dan 20 mg
Dosis dan aturan pakai :
Untuk anak-anak : 0,4
mg/kg/hr (3xsehari)
Untuk dewasa : Hipertirodisme ringan
15 mg/hr
Untuk orang tua : 150-300 mg/hr
Efek samping : Sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi,
nyeri lambung, edema
·
Karbimazole
Nama generik : karbimazale
Nama dagang di Indonesia : Nea Mecanzale
Indikasi : Hipertiroidisme
Kontraindikasi : Blacking replacement regimen tidak boleh
diberikan pada kehamilan dan menyusui
Bentuk sediaan : Tablet 5 mg
Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hr sampai dicapai eutiroid lalu
dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hr
Efek samping : Ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan,
sakit kepala, mual, muntah.
Ø
Obat penyekat beta (Beta Blocking Drugs)
Obat ini memblok efek hormon yang dihasilkan oleh sebagian inti
kelenjar adrenal (anak ginjal) misalnya epineprin dan norepineprin. Pada
penyakit hipertiroidisme tubuh bereaksi seperti layaknya kebanyakan epineprin
dan norepineprin, yang ditunjukkan dengan jari yang tremor dan jatung berdebar.
Obat yang banyak digunakan adalah Propanolol (inderal) dapat mengurangi gejala
di atas. Propanolol dapat juga digunakan pada hipertiroid sepintas akibat
hipertiroiditis.
3.
Pembedahan/Tiroidektomi
Tiroidektomi merupakan operasi kelnjar gondok yang pada umumnya
bertujuan untuk membuang kanker tiroid, dalam rangka pengobatan penyakit
hipertiroidisme dimana pengobatan dengan cara radioaktif atau obat antitiroid
tidak tepat bagi kasus tersebut.
Ada dua jenis tiroidektomi yaitu :
a.
Tiroidektomi total
Tindakan membuang seluruh kelenjar tiroid, yang dianjurkan ada
kanker tiroid
b.
Tiroidektomi subtotal
Tindakan membuang sebagian besar kelenjar gondok kiri maupun
kanan, dengan meninggalkan sedikit jaringan tiroid.
.png){kind=link}