DIABETES_BERAT BADAN MENURUN

                      BERAT BADAN MENURUN

Skenario 2 :

               Seorang wanita, umur 35 tahun berkunjung ke puskesmas dengan keluhan berat badan menurun lebih dari 7 kg dalam 6 bulan terakhir. Ia juga mengeluh jantung berdebar dan gelisah.

Kata kunci :

1.      Wanita umur 35 tahun

2.      Berat badan menurun lebih 10 kg dalam 6 bulan terakhir

3.      Jantung berdebar

4.      Gelisah

Pertanyaan :

1.      Apa saja faktor yang menyebabkan berat badan menurun ?

2.      Apa organ-organ yang terkait dengan keluhan ?

3.      Apakah differential diagnostik pada kasus ?

4.      Bagaimana patomekanisme dari differential diagnostik pada kasus ?

5.      Bagaimana hubungan gejala jantung berdebar dan gelisah ?

6.      Bagaimana langkah-langkah diagnostik kasus tersebut ?

7.      Apa-apa saja pemeriksaan penunjang dalam mendiagnostik penyakit yang dideritapada kasus di atas ?

8.      Bagaimana cara penatalaksanaannya ?

9.      Apa saja komplikasi yang dapat terjadi apabila pasien tidak ditangani segera ?

10.   Bagaimana prognosis dari penyakit tersebut ?

11.   Bagaimana cara untuk mencegah penyakit tersebut ?

12.   gejala-gejala lain yang menyertai?

Pembahasan :

A.     Faktor-faktor penyebab berat badan menurun :

a.      Diet/pengurangan volume makan

b.      Pola makan yang tidak seimbang

Dapat terjadi apabila seseorang hanya mengkomsumsi bahan makanan yang tidak seimbang zat gizinya.

c.      Depresi/stress

Tekanan mental yang berlebihan dapat menyebabkan dua kasus, urunnya berat badan dan naiknya BB. Sebagian orang karena depresi menyebabkan kehilangan nafsu makannya sehingga metabolisme tubuh terganggu dan menghambta fungsi tubuh yang lain serta terjadi penurunan BB.

d.      Defisiensi gizi

e.      Aktifitas yang padat/meningkat

Mis: pada olahragawan

f.       Penyakit

Kemungkinan penyakit yang dapat menyebabkan penurunan berat badan khususnya dalam bidang endokrinologi dan metabolisme antara lain: DM tipe 2, penyakit Graves, penyakit Addison, dan Pheocromocitoma.

B.     Organ-organ yang berpengaruh terhadap pengaturan berat badan , antara lain :

a.      Pankreas : berperan dalam sintesis hormon insulin dan glukagon. Insulin dan glukagon berperan dalam pengaturan kadar glukosa darah.

b.      Hati : berperan dalam metabolisme lemak.

c.      Kelenjar hipofisis : berfungsi untuk mensekresi TSH yang berfungsi untuk merangsang pengeluaran tiroksin dan triiodotironin oleh kelenjra tiroid.

d.      Usus : berperan dalam absorbsi zat-zat makanan.

e.      Hypothalamus : berfungsi untuk mengontrol stabilitas berat badan yang berperan sebagai pusat lapar dan pusat kenyang.

f.       Kelenjar tiroid : berfungsi dalam mensekresi hormaon yang berperan dalam metabolisme tubuh.

C.     Differential diagnostik:

a.      Diabetes Melitus tipe 2

               Diabetes melitus adalah sekelompok penyakit metabolik yang disifati oleh adanya hiperglikemi yang terjadi sekitar  90-95 % dari semua penderita diabetes, dimana pankreas masih bisa membuat insulin tetapi kualitas insulinnya buruk, tidak dapat berfungsi baik. DM 2 ini pada umumnya diderta pada umur >45 tahun.

Gejala-gejala yang ditunjukkan oleh pendertia DM 2:

-        poliuria

-        polidipsi

-         BB menurun

-        Lemah badan

-        Mata kabur

-        luka sukar sembuh

-        Kesadaran menurun

-        dll

b.     Addison’s disease

               Addison’s disease adalah kegagalan koteks adrenal untuk memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat sehingga akan mempengaruhi kerja dalam menekan dan meregulasi  tekanan darah serta mengatur keseimbangan air dan garam, dapat terjadi pada semua kelompok umur dan menimpa pria dan wanita sama rata.

               Penyebab terbanyak (75%) atrofi otoimun dan idiopatik, penyebab lain: operasi dua keelenjar adrenal atau infeksi kelenjar adrenal, TB kelenjar adrenal. Penghentian mendadak terapi hormon adrenokortika akan menekan respon normal tubuh terhadap stress dan menggangu mekanisme umpan balik normal. Terapi kortikosteroid selama dua sampai empat minggu dapat menekan fungsi korteks adrenal. Kelainan dari kelenjar-kelenjar adrenal sendiri (ketidakcukupan adrenal primer) atau oleh pengeluaran yang tidak cukup dari ACTH oleh kelenjar pituitary (ketidakcukupan adrenal sekunder).

               Manifestasi klinis penyakit Addison antara lain terjadi:

a.      kelemahan otot

b.       anoreksia(tidak ada atau hilangnya selera makan)

c.      gejala gastrointestinal

d.      mudah lelah

e.      umasiasi (tubuh kurus kering)

f.       pigmentasi pada kulit

g.      membran mukosa, buku-buku jari;

h.      hipotensi, hipoglikemia, natrium serum turun, kalsium serum tinggi,. Keadaan berat terjadi gangguan metabolisme natrium dan air, akibatnya dehidrasi kronis dan berat.

c.      Pheochromocytoma

     Pheochromocytoma adalah tumor kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin dan norepinefrin. Hormon ini memiliki banyak fungsi, beberapa diantaranya seperti mengatur tekanna darah dan detak jantung. Pheochromocytoma banyak ditemukan pada orang dewasa dengan umur 30-60.

     Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. Penyakit ini dapat timbul dan atau tanpa gejala.

Manifestasi klinis :

-        Takikardi

-        Palpitasi jantung

-        Sakit kepala

-        BB turun, nafsu makan normal

-        Pertumbuhan lambat

-        Mual

-        Muntah

-        Sakit perut

d.     Penyakit Graves

               Yang terkait dengan etiologi dan patogenesis penyakit Graves antara lain:

- proses autoimun yang tidak diketahui penyebabnya

- terdapat predisposis familial 15%

- paling sering terjadi pada usia 20-40 tahun

- Limfosit B merangsang limfosit T

               Gejala-gejala yang ditunjukkan berupa menifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh:

a.      lelah namun tidak dapat tidur

b.      tremor pada tangan

c.      tidak tahan panas

d.      keringat semakin banyak bila panas

e.      kulit lembab

f.       BB menurun

g.      sering disertai dengan nafsu makan menigkat

h.      palpitasi(berdebar) dan takikardia;

i.       diare

j.       kecemasan atau kelainan psikis lainnya

k.      kelemahan serta atrofi otot

l.       Eksoftalmos (protrusi bola mata)

Nama Penyakit	Wanita	Umur 35 tahun	BB menurun	Jantung berdebar	Gelisah
DM tipe 2	+	-	+	-	-
Penyakit Graves	+	+	+	+	+
Addison’s desease	+	+	+	-	-
Pheochromocytoma	+	+	+	+	-

Dari tabel di atas kita mengambil kesimpulan bahwa penyakit yang paling mendekati untuk wanita yang terdapat pada skenario adalah PENYAKIT GRAVES.

D.     Patomekanisme Graves disease

Penyakit ini ditandai dengan trias manifestasi:

a.      Tirotosikosis akibat pembesaran difus tiroid yang hiperfungsionalterjadi pada semua kasus. Tirotosikosis adalah keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3(triiodotironin) dan T4 (tiroksin) bebas.

b.      Oftalmopati infiltratif yang menyebabkan eksoftalmos terjadi pada hampir 40% pasien.

c.      Dermopati infiltratif lokal (kadang-kadang disebut mixedema pratibia ) ditemukan pada sebagian kecil pasien.

               Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun; pada gangguan tersebut terdapat beragam auto antibodi dalam serum. Antibodi ini mencakup antibodi terhadap TSH, peroksisom tiroid, dan tiroglobulin; dari ketiganya reseptor TSH adalah auto antigen terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibodi; efek antibodi yang dibentuk berbeda-beda, bergantung pada epitop reseptor TSH mana yangmenjadi sasarannya. Sebagai contoh,

1.      Thyriod-stimulating-immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH untuk merangsang AMP siklik, yang menyebabkan peningkatan pembebasan hormon tiroid.

2.      Golongan antibodi lain, yang juga ditujukan pada reseptor TSH, dilaporkan menyebabkan proliferasi epitel folikel tiroid (tyroid-growth-stimulating immuonoglobulin, atau TGI).

3.      Antibodi yang lain lagi yang disebut TSH-binding inhibitor immunoglobulin (TBII), menghambat pngikatan normal TSH pada sel epitel tiroid. 

               Dalam prosesnya, sebagian bentuk TBII bekerja mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel tiroid, sementara bentuk yang lain menghambt fungsi sel tiroid. Tidak jarang ditemukan secara bersamaan immunoglobulin yang merangsang dan menghmbat dalam serum pasien yang sama, suatu temuan yand dapat menjelaskan mngapa sebagian pasien degan penyakit Graves secara spontan mengalami episode hipotiroidisme.

               Meskipun peran antibodi sebagai penyebab penyakit Graves tampaknya sudah dipastikan, apa yang menyebabkan sel B menghasilkan auto antibodi tersebut masih belum jelas.

               Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. juga, setiap sel meningkatkan kecapataan sekresinya bberapa kali lipat, dan penelitian ambilan iodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar-kelenjar hiperplastik ini mensekresi hormon tiroid dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar dari pada normal.

E.      Patomekanisme dari gejala-gejala pada skenario

Patomekanisme berat badan menurun

               Graves Disease (Tiroktosikosis) merupakan suatu keadaan yang menyebabkan terjadinya hiperfungsi tiroid yang ditandai dengan meningkatnya kadar T3 dan T4. Hal ini menyebabkan metabolisme basal meningkat, yang berdampak pada peningkatan proteolisis dan lipolisis oleh proses glukoneogenesis sehingga massa otot mengalami penurunan. Hal ini menyebabkan berat badan menurun. Karena proses metabolisme dalam tubuh meningkat, maka terjadi produksi panas yang berlebih oleh karena vasodilatasi pembuluh darah, kecepatan aliran darah pada kulit terutama meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangan panas dan hal ini pun menyebabkan penurunan berat badan.

Patomekanisme jantung berdebar

               Bila terjadi peningkatan produksi hormon oleh kelenjar tiroid, maka akan terjadi peningkatan kecepatan metabolisme tubuh. Meningkatnya metabolisme dalam jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak jumlah produk akhir dari metabolisme yang dilepaskan dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sbagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah.

               Sebagai akibat dari meningkatnya aliran darah, maka curah jantung juga akan meningkat, seringkali meningkat sampai 60 persen atau lebih di atas normal. Aktifitas jantung pun menjadi meningkat, sehingga jantung pasien berdebar-debar.

Patomekanisme gelisah

               Meningkatnya produksi hormon tiroid menyebabkan terjadinya aktivitas berlebihan dari saraf simpatis . Pada umumnya, hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga sering menimbulkan dissosiasi pikiran, dan sebaliknya. Penderita hipertiroid cenderung menjadi sangat cemas dan psikoneurotik, seperti kompleks ansietas, kecemasan yang sangat berlebihan atau paranoia.

F.      Langkah-langkah diagnostik

Diagnosa Graves disease umumnya dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik.

a.      Anamnesis

1.      Berat badan, suasana hati, jantung berdebar

2.      Riwayat keluarga

b.      Pemeriksaan fisis

1.      Inspeksi

Badan kurus, tremor, dan gelisah

2.      Palpasi

Pembesaran tiroid

3.      Auskultasi

Denyut jantung

c.      Pemeriksaan penunjang

1.      Tes fungsi tiroid : peningkatan T4 (normal 2,2-5,3 mg/dl) dan T3, penurunan TSH, normalnya 0,5-5,0 mg/dl (hipertiroidisme primer)

2.      Autoantibodi tiroid: Peroksidase tiroid dan antibodi tiroglobulin mengindikasikan etiologi autoimun

3.      Pencitraan : scan ambilan tiroid akan membedakan penyakit Grave (ambilan meningkat secara difus) dari adenoma toksik ( hot spot tunggal) dan struma multinodular (hot spot multinoduler)

Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini :

G.     Cara penatalaksanaan

1.      Non Farmakologi

a.      Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-300 kalori perhari baik dari makanan maupun dari suplemen

b.      Komsumsi makanan harus tinggi protein yaitu 100-125 mg (1,25 gr/Kg berat badan) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti: susu dan telur

c.      Olahraga secara teratur

d.      Mengurangi rokok, alkohol, dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme

2.      Farmakologi

Ø  Obat antitiroid

Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan (inkanpanasi) yodium pada TBG (thyraxine binding globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH (thyroid Stimulating Hormon) sehingga mengakibatkan berkurangnya produksi atau sekresi hormon tiroid. Antitiroid digunakan untuk :

·        Mempertahankan remisi pada trauma dengan tirakksikosis

·        Mengendalikan kadar hormo pada pasien yang mendapat yodium radioaktif

·        Menjelang pengangkatan tiroid

Adapun obat-obat yang termasuk obat antitiroid :

·        Propiltiourasil (PTU)

Nama generik : Propiltiourasil

Nama dagang di Indonesia : Propiltiourasil

Indikasi : Hipertiroidisme

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap propiltiourasil, blacking replacement,regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui.

Bentuk sediaan : tablet 50 mg dan 100 mg

Dosis dan aturan pakai :

Untuk anak-anak : 5-7  mg/kg/hr

Untuk dewasa : 3000 mg/hr

Untuk orang tua : 150-300 mg/hr

Efek samping : Ruam kulit, nyeri sendi, demam, sakit kepala

Mekanisme obat : menghambat sintesi hormon tiroid dengan menghambat  oksidasi dari iodium dan menghambat sintesis t4 dan T3.

·        Methimazole

Nama generik : Methimazole

Nama dagang di Indonesia : Tapazale

Indikasi : Agent antitiroid

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazale dan wanita hamil

Bentuk sediaan : tablet 5mg, 10mg, dan 20 mg

Dosis dan aturan pakai :

     Untuk anak-anak : 0,4 mg/kg/hr (3xsehari)

Untuk dewasa : Hipertirodisme ringan 15 mg/hr

Untuk orang tua : 150-300 mg/hr

Efek samping : Sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema

·        Karbimazole

Nama generik : karbimazale

Nama dagang di Indonesia : Nea Mecanzale

Indikasi : Hipertiroidisme

Kontraindikasi : Blacking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan menyusui

Bentuk sediaan : Tablet 5 mg

Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hr sampai dicapai eutiroid lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hr

Efek samping : Ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, mual, muntah.

Ø  Obat penyekat beta (Beta Blocking Drugs)

Obat ini memblok efek hormon yang dihasilkan oleh sebagian inti kelenjar adrenal (anak ginjal) misalnya epineprin dan norepineprin. Pada penyakit hipertiroidisme tubuh bereaksi seperti layaknya kebanyakan epineprin dan norepineprin, yang ditunjukkan dengan jari yang tremor dan jatung berdebar. Obat yang banyak digunakan adalah Propanolol (inderal) dapat mengurangi gejala di atas. Propanolol dapat juga digunakan pada hipertiroid sepintas akibat hipertiroiditis.

3.      Pembedahan/Tiroidektomi

Tiroidektomi merupakan operasi kelnjar gondok yang pada umumnya bertujuan untuk membuang kanker tiroid, dalam rangka pengobatan penyakit hipertiroidisme dimana pengobatan dengan cara radioaktif atau obat antitiroid tidak tepat bagi kasus tersebut.

Ada dua jenis tiroidektomi yaitu :

a.      Tiroidektomi total

Tindakan membuang seluruh kelenjar tiroid, yang dianjurkan ada kanker tiroid

b.      Tiroidektomi subtotal

Tindakan membuang sebagian besar kelenjar gondok kiri maupun kanan, dengan meninggalkan sedikit jaringan tiroid.