DIARE

D I A R E

I.       SKENARIO

Anak laki-laki 7 tahun dibawa ke Puskesmas Biringkanaya karena sering mengeluh sakit perut terutama di sekitar pusar, pernah muntah, dan berak encer dan sedikit-sedikit. Penderita juga tidak nyenyak tidur, sering gatal daerah anus, kurang napsu makan. Berat badan 13 kg, suhu 36°C.

II.     KATA KUNCI

1.     Anak laki-laki 7 tahun

2.     Sakit perut terutama sekitar pusar

3.     Pernah muntah

4.     Berak encer dan sedikit-sedikit

5.     Tidak nyenyak tidur

6.     Sering gatal daerah anus

7.     Kurang nafsu makan

8.     Berat badan 13 kg

9.     Suhu 36^OC

III.   PERTANYAAN

1.     Organ apa yang terlibat pada skenario 3 ?

2.     Dari skenario tersebut, organisme apa yang mungkin menginfeksi penderita?

3.     Apa penyebab sakit perut di daerah pusar?

4.     Bagaimana mekanisme muntah?

5.     Mengapa anak tersebut berak encer dan sedikit-sedikit?

6.     Mengapa anak tersebut tidak nyenyak tidur?

7.     Apa yang menyebabkan gatal pada daerah anus?

8.     Apa yang menyebabkan anak kurang nafsu makan?

9.     Mengapa suhu badan anak tetap normal?

10.  Adakah pengaruh umur dari gejala tersebut?

11.  Bagaimana keadaan cairan tubuh anak tersebut?

12.  Dari gejala-gejala tersebut penyakit apa yang mungkin terjadi?

13.  Bagaimana patofisiologi penyakit tersebut?

14.  Bagaimana sistem imun tubuh merespon infeksi ?

15.  Bagaimana cara pengobatan penyakit tersebut?

16.  Bagaimana cara pencegahan penyakit tersebut?

IV.  PEMBAHASAN

1.     Dari skenario, organ yang terlibat adalah:

? Lambung

? Usus halus

? Usus besar

? Anus

2.     Organisme yang mungkin  menginfeksi penderita adalah berupa cacing . dari identifikasi gejala, ditemukan bahwa cacing yang mungkin menjadi parasitnya adalah yaitu parasit cacing kremi (Enterobius vermicularis) karena ditandai dengan gejala gatal di sekitar anus. E. vermicularis atau Oxyuris vermicularis adalah parasit penyebab Enterobiasis atau oxyuriasis. Taksonomi Enterobius vermicularis:

            Phylum           : Nematoda

            Class               : Cecernentea

Subclass          : Rhabditia

Order               : Rhabditida

Suborder         : Rhabditina

Superfamily    : Oxyuroidea

Family                        : Oxyuridae

Genus              : Oxyuris atau Enterobius

Spesies            : Oxyuris vermicularis atau Enterobius  vermicularis

Selain ditandai dengan gejala gatal di daerah anus, infeksi yang disebabkan oleh cacing  tidak disertai dengan adanya inflamasi (peradangan). Sedangkan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri dan virus) menyebabkan inflamasi. Inflamasi adalah suatu respon fisiologi lokal terhadap cedera jaringan (infeksi). Hal ini ditandai dengan 5 gambaran fisik yang khas, yaitu :

? Rubor (warna kemerahan), akibat adanya dilatasi pembuluh darah kecil di daerah yang mengalami kerusakan.

? Calor (panas), peningkatan suhu akibat meningkatnya aliran darah (hiperemia).

? Dolor (rasa sakit), terjadi akibat peregangan saraf, karena pebengkakan dan rangsangan ujung-ujung saraf oleh mediator-mediator peradangan.

? Tumor (bengkak), terjadi akibat peningkatan permebilitas kapiler sehingga protein-protein plasma dan eksudat ke ruang interstitium.

? Functio laesa (hilangnya fungsi), grakan yang terjadi pada daerah radang, baik yang dilakukan secara sadarataupun secara refleks akan mengalami hanbatan berupa rasa sakit.

Dalam skenario, diketahui bahwa anak tersebut tidak mengalami peningkatan suhu (calor) karena cacing tidak menimbulkan inflamasi.

3.     Organ gastrointestinal yang berada di sekitar pusar (regio umbilikalis) adalah usus halus dan usus besar. Sakit perut di sekitar pusar disebabkan karena adanya gerakan peristaltik usus yang meningkat disebabkan oleh masuknya organisme penginfeksi ke dalam usus. Peningkatan gerakan peristaltik usus ini merupakan usaha tubuh untuk menyapu organisme penginfeksi dari tubuh bersama feses. Karena gerakan peristaltik usus meningkat, maka anak tersebut merasakan sakit perut di sekitar pusarnya.

4.     Muntah terjadi karena rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah yang berada di otak. Ujung syaraf dan syaraf-syaraf yang ada di dalam saluran pencernaan merupakan suatu penstimulasi muntah jika terjadi :

a.      Iritasi di saluran pencernaan

Iritasi dapat disebabkan berbagai hal , misalnya makanan, minuman keras, bahkan alat kedokteran berupa endoskopi dapat menyebabkan iritasi ringan di lapisan saluran pencernaan kita.

b.     Kembung

c.      Tertundanya Proses Pengosongan Lambung

Pada saat kita makan dan kenyang, makanan tersebut untuk sementara disimpan di lambung. Di dalam sistem pencernaan makanan, ada fase pengosongan lambung, dimana makanan yang berada di lambung akan masuk ke usus duabelas jari terlebih dahulu  dan berakhir di usus besar yang pada akhirnya akan kita keluarkan sebagai feses / tinja. Kalau Proses Pengosongan lambung ini terhambat , misalnya karena akumulasi lemak yang berlebihan atau ada sesuatu (tumor mungkin) yang menekan sistem pencernaan sehingga proses pengosongan lambung terhambat akhirnya akan memicu proses muntah tersebut.

            Ketika pusat muntah di stimulasi, maka (urutan proses yang terjadi adalah sebagai berikut):

a.      Kontraksi di dalam usus halus meningkat

b.     Kandung Kemih Berkontraksi, dan

c.      Sebagian isi dari usus duabelas jari akan masuk ke lambung

d.     Otot-otot pernafasan akan berkontraksi untuk melawan celah suara yang tertutup sehingga terjadi pembesaran kerongkongan

e.      Pada saat otot perut berkontraksi , isi lambung akan didorong masuk ke dalam kerongkongan.

            Setelah Isi Lambung memasuki kerongkongan, ada 2 hal yang mungkin terjadi , yaitu:

a.      Muntah

b.     Relaksasi otot Perut yang memungkinkan isi kerongkongan kembali masuk ke lambung dan tidak jadilah proses muntah tersebut.

Pada kondisi muntah juga terjadi:

a.      Peningkatan produksi air ludah

b.     Peningkatan kecepatan pernafasan

c.      Peningkatan detak jantung

d.     Pelebaran Pupil mata

5.      Berak encer terjadi karena adanya infeksi yang disebabkan baik oleh virus, bakteri dan cacing pada traktus intestinal, yang pada umumnya terjadi pada seluruh usus besar dan pada ujung distal ileum. Infeksi ini menyebabkan mucosa teriritasi secara luas sehingga kecepatan sekresi meningkat dan motilitas dinding usus pun meningkat.  Akibatnya, sejumlah besar cairan  tidak diadsorbsi dan terdorong kearah anus untuk membuat agen infeksi tersapu. Gerakan pendorong yang kuat mendorong cairan kedepan. Hal ini menyebabkan jumlah cairan dalam feses bertambah sehingga feses menjadi encer.

Berak sedikit-sedikit terjadi karena agen penginfeksi pada kasus adalah cacing.

6.     Tidak nyenyak tidur disebabkan karena rasa gatal disekitar anus. Cacing betina dewasa yang mengandung telur berpindah dari kolon ke anus pada malam hari dan mengeluarkan telur di daerah sekitar anus. Hal ini menyebabkan rasa gatal yang membuat penderita menggaruk hebat dan tidak tenang. Hal lain  yang menyebabkan tidak nyenyak tidur adalah karena nyeri disekitar pusar oleh karena peningkatan gerak peristaltik usus.

7.     Gejala klinis yang utama berupa rasa gatal di daerah anus, disebabkan oleh migrasi cacing betina ke perianal untuk meletakkan telur-telurnya, karena telur-telur tersebut hanya dapat menetas bila tersedia oksigen. Gatal-gatal di daerah anus terjadi saat malam hari, karena migrasi cacing betina terjadi di waktu malam.

8.     Kurangannya nafsu makan (anoreksia) adalah menurunnya keinginan, sensasi atau rangsangan untuk makan. Hal ini dapat disebabkan karena :

·       Radang perut

·       Divertikulitis (radang atau infeksi satu atau lebih divertikula dalam saluran pencernaan)

·       Sindrom iritasi usus kolitis ulseratif (luka atau peradangan pada usus besar)

9.     Seperti yang sudah dijelaskan pada bagian awal, pada dasarnya agen infeksi terbagi menjadi 2 yaitu, agen yang tidak menyebabakan inflamasi dan yang menyebabkan inflamasi. Inflamasi (peradangan)merupakan respon pertahanan tubuh terhadap masuknya mikroorganisme patogen, kerusakan jaringan, kelainan sistem kekbalan tubuh, sinar x dan ultra violet, serta bahan kimia. Organisme yang menyebabkan inflamasi adalah virus dan bakteri. Inflamasi  ditandai dengan gejala panas, merah, demam, nyeri dan kehilangan fungsi sel. Agen yang tidak menyebabkan inflamasi adalah cacing. Di skenario suhu badan tetap normal karena yang menjadi agen penginfeksi pad kasus ini adalah cacing, sehingga tidak timbul gejala panas (peningkatan suhu tubuh).

10.  Ya,  beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa penyakit cacingan lebih banyak menyerang pada anak-anak sekolah dasar, dikarenakan aktifitas mereka lebih banyak berhubungan dengan permainan yang mengandung kotoran dan tanah.

11.  Dari skenario diketahui bahwa anak tersebut mengalami berak encer dan  muntah. Berak encer menunjukkan keadaan dimana terjadi sekresi air yang berlebihan pada colon sehingga absorpsi air menjadi berkurang, hal ini dapat menyebabkan dehidrasi.

12.  Dari gejala-gejala yang terlihat pada skenario, penyebabnya adalah Enterobius vermicularis / Oxyuris vermicularis. Penyakit yang disebabkan oleh cacing ini disebut “Oksiyuriasis (infeksi cacing kremi)”.

13.  Patomekanisme terjadinya infeksi pada saluran cerna yaitu :

Manusia merupakan satu-satunya host bagi Enterobius vermicularis. Manusia terinfeksi bila menelan telur infektif. Infeksi mudah terjadi karena telur mudah tersebar dimana-mana dan telur dapat bertahan berminggu-minggu pada kondisi yang lembab dan dingin. Telur berkembang menjadi bentuk infektif dalam waktu 6 jam pada suhu tubuh. Telur yang mengandung fase L₃ akan menetas didalam duodenum dan bergerak ke usus halus (usus kecil), akan mengalami moulting dua kali sebelum menjadi dewasa dan fase tersebut cacing mencapai ileo-cecal. Total waktu sejak telur tertelan dan menjadi dewasa adalah 15-43 hari. Cacing dewasa biasanya tinggal di daerah ileo-cecal, tetapi mereka sering bergerak sepanjang saluran gastro-intestinal dari lambung sampai ke anus. Cacing memakan sel epithel usus dan bakteri dalam usus. Cacing betina yang mengandung telur bergerak didalam lumen intestinum dan sering keluar melalui anus sampai ke perianal. Di daerah sekitar anus (perianal) cacing betina tersebut mengeluarkan telurnya sampai 4600-16000 butir telur. Cacing betina mati segera setelah mengeluarkan telur dan cacing jantan mati setelah kopulasi. Sehingga biasanya banyak ditemukan cacing betina daripada cacing jantan didalam tubuh hospes.

Bilamana pada lipatan perianal tidak dibersihkan dalam waktu yang lama, telur yang menempel pada daerah tersebut akan menetas dan larva bergerak masuk kedalam anus kemudian menuju usus. Proses tersebut dinamakan “Retrofection”. Proses penetasan telur di dalam intestinum tidak pernah terjadi, kecuali bilamana terjadi konstipasi.

Beberapa perubahan-perubahan yang terjadi pada organ yang terinfeksi cacing enterobius vermicularis yakni:

a.      Cacing memakan sel epithel usus dan bakteri dalam usus.

b.     Timbulnya kerusakan pada mukosa intestinal karena perlekatan dengan cacing dewasa menyebabkan pembengkakan ringan dan menyebabkan infeksi sekunder oleh bakteri.

14.   Pada saat cacing Enterobius vermicularis masuk ke tubuh, lambung akan mengeluarkan HCL dengan kadar asam yang tinggi untuk membunuh telur cacing yang masuk tadi. Ketika,  beberapa dari cacing tersebut lolos dari HCL lambung maka telur tersebut menetas di usus halus dan menjadi larva. Sistem imun akan merespon untuk mencegah terbentuknya infeksi dengan mengeluarkan IgE. 

            IgE singkatan imunoglobulin E, dan merupakan salah satu dari lima jenis imunoglobulin yang terlibat dalam respon kekebalan tubuh dan kepekaan pada manusia. Namun, IgE ditemukan secara eksklusif pada mamalia. Imunoglobulin, lebih dikenal sebagai antibodi , juga milik keluarga protein disebut sebagai gamma globulin. Mereka diproduksi oleh sel-sel darah putih khusus yang disebut B-limfosit. Secara kolektif, IGES, yang berada dalam darah, adalah senjata penting yang digunakan oleh sistem kekebalan tubuh untuk mendeteksi dan merespon invasi zat-zat asing.

            Peran IgE adalah untuk target dan mengikat protein tertentu yang ditemukan pada permukaan sel tertentu, seperti sel mast, makrofag, dan natural killer (NK) sel. Protein ini disebut sebagai reseptor Fc dan diklasifikasikan lebih lanjut tergantung pada spesifik antibodi yang berikatan dengan mereka. Reseptor yang membedakan IgE spesifik disebut Fc-epsilon reseptor (FcεR). Selain itu, ada bukti cukup untuk menunjukkan bahwa IgE terlibat dalam respon kekebalan terhadap invasi parasit.  

            Pada daerah usus, larva akan membentuk perlekatan dengan IgE dan berikatan dengan eosinofil yang merupakan salah satu jenis dari leukosit.  Eosinofil akan mengeluarkan granul yang bertujuan untuk mengaktivasi lysozim. Lysozim merupakan enzim yang menyebabkan lisis pada larva sehingga terbentuk partikel larva yang lebih kecil. Partikel ini dapat segera keluar menuju anus dan menyebabkan gatal di sekitar daerah anus atau melekat pada dinding usus  dan menghalangi reabsorbsi  nutrisi.

15.  Pengobatan enterobiasis efektif jika semua penghuni rumah juga diobati, infeksi ini dapat menyerang semua orang yang berhubungan dengan penderita. Obat-obatan yang digunakan antara lain piperazin, pirvinium, tiabendazol dan stilbazium iodida (Gandahusada et al., 2001).

Pengobatan enterobiasis adalah sebagai berikut :

a.      Piperazin sulfat diberikan dengan dosis 2 x 1 g/hari selama 8 hari,

b.     Pirvinium pamoat, diberikan dengan dosis 5 mg/kg berat badan (maksimum 0,25 g) dan diulangi 2 minggu kemudian,

c.      Piranthel pamoat, diberikan dengan dosis 11mg/kg berat badan single dose, dan maksimum 1 gram,

d.     Stilbazium Iodida, dengan dosis tunggal 10-15 mg/kg berat badan. Warna tinja akan menjadi merah karena obat ini .

16.  Pencegahan dengan menjaga kebersihan, cuci tangan sebelum makan, ganti sprei teratur, ganti celana dalam setiap hari, membersihkan debu-debu kotoran di rumah, potong kuku secara rutin, hindari mandi cuci kakus (MCK) di sungai. Kalau perlu toilet dibersihkan dengan menggunakan desinfektan (Noer, 1996). Selain itu, peningkatan kesehatan perorangan dan kelompok digabung dengan terapi kelompok dapat membantu pencegahan.